Tarjetas inteligentes, un freno a ola de fraude y abuso en Medicare
24 January, 2014
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Por Neville Pattinson, vicepresidente de desarrollo de negocios y asuntos gubernamentales de Gemalto Norteamérica
Por qué no es suficiente la lucha contra el fraude después de los hechos
Hace dos años nos planteamos la interrogante: ¿Pueden ahorrarse $30,000 millones al año en el sistema Medicare mediante el uso de tarjetas inteligentes? Aunque se han experimentado algunos éxitos en combatir el fraude en Medicare, aún no tenemos una respuesta a esta pregunta porque la implementación del programa de tarjetas inteligentes todavía no ha dado frutos. La idea de utilizar tarjetas inteligentes para proteger el sistema Medicare es un tema álgido en el Congreso, ya que los legisladores siguen tratando de encontrar vías para salvar esa institución.
Medicare le dio cobertura a cerca de 51 millones de estadounidenses en 2012 y esta cifra sigue incrementándose, esperando que llegue a 70 millones en 2013. Cada año el programa Medicare pierde miles de millones de dólares por fraude y abuso. Se estima que el Medicare podría ir a la bancarrota en fecha tan próxima como 2017, dejando un enorme porcentaje de retirados sin acceso a la atención de salud.
A principios de este año los departamentos de Justicia, así como Salud y Servicios Humanos, anunciaron que se había alcanzado una recuperación récord en el combate al fraude en la salud, como resultado de sus esfuerzos conjuntos. En 2012 recuperaron $4,200 millones de dólares de los contribuyentes, un incremento de $1,000 millones respecto a 2011. Aunque esta cifra es impresionante, el fraude total estimado es de $100,000 millones, y la aplicación de las leyes contra el fraude en Medicare fracasó en la investigación de más de 1,200 casos debido a limitaciones de personal. Peor aún, la Oficina del Inspector General espera más recortes este año.
Gran parte de la actividad fraudulenta aprovecha las debilidades del actual sistema, que funciona en una forma que ya está retrasada. Actualmente todas las reclamaciones son aprobadas y reembolsadas sin que se efectúe primero una verificación de su validez. Después un grupo de trabajo revisa todas las reclamaciones buscando fondos robados u obtenidos de forma impropia de los programas federales de salud.
Al integrar la tecnología de tarjeta inteligente en la infraestructura de Medicare podría impedirse la ocurrencia de un alto porcentaje de fraude, resultando en una pérdida mínima de los dólares del contribuyente y eliminando la necesidad de un grupo de trabajo dedicado al rastreo posterior.
A fines de 2012 presté testimonio ante el Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes en la audiencia denominada “Examinando alternativas para combatir el derroche en la atención de salud” (Examining Options to Combat Health Care Waste). El propósito de dicha audiencia era examinar las medidas anti-fraude existentes y explorar nuevos enfoques potenciales para enfrentar las constantes y considerables amenazas en ese sentido.
El Presidente del Subcomité, el representante republicano por Pennsylvania, Joseph R. Pitts, hizo la apertura de la audiencia abogando por mecanismos que pudieran evitar en primer lugar que se realizaran pagos fraudulentos, reduciendo así los problemas que surgen debido al actual sistema de pagar primero y localizar el fraude después del hecho.
Este aspecto tiene que ver directamente con el testimonio que presenté, en el cual destacaba los beneficios que reportaría realizar una inversión en tarjetas inteligentes. El hecho de utilizar tarjetas inteligentes y PINs tanto para los proveedores como para los pacientes podría reducir rápidamente la capacidad de los criminales para facturar de manera fraudulenta al Medicare haciéndose pasar por el proveedor de servicios médicos o por el paciente.
El representante Jim Gerlach ha dado un nuevo paso para combatir el fraude al Medicare, patrocinando el Acta para Tarjeta de Acceso Común al Medicare (Medicare Common Access Card Act) de 2013, la cual establecería un programa piloto de tarjeta inteligente para Medicare. El proyecto de ley cita como aspectos fundamentales el incremento en la calidad de la atención de salud; más precisión y eficiencia en la facturación; reducción del potencial para robo de identidad; reducción del derroche, fraude y abuso del sistema Medicare; así como la capacidad para evaluar la eficiencia en la coincidencia con los datos del paciente mediante el uso de las tarjetas inteligentes.
El programa piloto se desarrollaría en cinco áreas geográficas con mayor riesgo de derroche, fraude y abuso. El programa inicial tendría una duración de seis meses, luego de los cuales se presentaría un informe al Congreso describiendo el diseño y desarrollo de la prueba piloto. Transcurrido un año y sobre la base de su éxito inicial, el programa podría ampliar su alcance y duración.
Si este programa piloto pasa el proceso a través de su comité del Congreso y es aprobado, pienso que demostraría los beneficios que representan las tarjetas inteligentes para prevenir el fraude en Medicare y serviría de estímulo para que el Congreso se trace planes de ampliación del programa a nivel de toda la nación.
Las tarjetas inteligentes pueden reducir las reclamaciones fraudulentas al proporcionar una verificación fuerte y moderna sobre el titular de la tarjeta desde el primer momento en que se presenta a la consulta médica.